Home > Baza wiedzy > Prof. Dariusz M. Kowalski: immunoterapia w raku płuca

Prof. Dariusz M. Kowalski: immunoterapia w raku płuca

profesor Dariusz Kowalski

Publikacja pochodzi z kampanii „Diagnoza: Nowotwór – współczesna onkologia”. Materiały, które zostały opublikowane w ramach kampanii można znaleźć na stronie onkologia.warsawpress.com.

Autor: prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski – Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowy Instytut Onkologii-Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie, Prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.
 

Immunoterapia w raku płuca

Według najnowszych statystyk epidemiologicznych rocznie notujemy około 22 000 nowych zachorowań na raka płuca. Ponad 80% z nich to niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP). Na szczęście, dzięki postępowi w medycynie, chorzy mogą być leczeni coraz skuteczniej.

Wczesne wykrywanie

Należy dążyć do tego, aby nowotwory płuc były wykrywane jak najwcześniej. Aby tak się stało, konieczna jest poprawa w trzech obszarach.

Po pierwsze – w zakresie profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Niestety, jak dotąd nie prowadzono na skalę ogólnopolską programów przesiewowych służących wczesnemu wykrywaniu NDRP.

Po drugie – 90-95% chorych to obecni lub byli palacze, którzy nie zwracają uwagi na tak charakterystyczny objaw raka płuca, jakim jest kaszel. Symptom ten jest niesłusznie bagatelizowany – należy pamiętać, że kaszel towarzyszy prawie 90% chorym z rakiem płuca.

I po trzecie wreszcie – musimy dążyć do szybkiej diagnostyki. Bardzo często zdarza się, że chorzy z różnymi, niespecyficznymi objawami towarzyszącymi rakowi płuca trafiają do lekarzy rodzinnych, pierwszego kontaktu. Dostają antybiotyki, ale po 1-2 tygodniach takiego leczenia, kiedy objawy nie ustępują, lekarz często ordynują kolejne antybiotyki zamiast dać skierowanie na diagnostykę – chociażby na konwencjonalny radiogram klatki piersiowej.

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca

Bardzo istotne dla leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca jest stadium zaawansowania choroby. Chorzy, którzy kwalifikują się do leczenia operacyjnego, to około 15% przypadków; kolejne 30% to pacjenci w III stopniu zaawansowania klinicznego, u których możemy rozważyć próbę leczenia radykalnego metodą radiochemioterapii.

Niestety, w 50-60% przypadków nowotwór jest wykrywany w stanie rozsiewu i pacjenci mogą liczyć tylko i wyłącznie na leczenie z intencją paliatywną. Do niedawna jedyną systemową metodą takiego leczenia była klasyczna chemioterapia, która oprócz niszczenia chorych komórek, negatywnie wpływa także na te zdrowe, powodując ponadto wiele nieprzyjemnych skutków ubocznych.

Obecnie mamy do dyspozycji dwie nowatorskie możliwości terapeutyczne. Pierwszą jest terapia ukierunkowana molekularnie, w której leki dopasowuje się do określonego zaburzenia genetycznego na podstawie wyniku badania DNA komórki nowotworowej. Terapia ta polega na wykorzystaniu leków doustnych: inhibitorów kinazy chłoniaka anaplastycznego (TKI ALK), inhibitorów kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu (TKI EGFR).

Drugą innowacyjną możliwością terapeutyczną u pacjentów z rakiem niedrobnokomórkowym płuca jest immunoterapia (dożylne podawanie przeciwciał monoklonalnych).

Immunoterapią w NDRP

Leki immunokompetentne (immunoterapia) nie są klasycznymi środkami przeciwnowotworowymi działającymi bezpośrednio na komórkę nowotworową. Są to leki, które odblokowują układ immunologiczny; dokładniej mówiąc, są to przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi programowanej śmierci komórki typu 1 (PD-1) lub jego ligandowi (PD-L1). Ich zablokowanie powoduje reaktywację układu immunologicznego człowieka, co oznacza, że system ten zaczyna rozpoznawać komórki nowotworowe, których poprzednio nie rozpoznawał, i sam efektywnie je niszczy.

Immunoterapia nie wymaga stałego pobytu pacjenta w szpitalu. Wprawdzie przeciwciała monoklonalne muszą być podawane dożylnie, ale odbywa się to w ramach tzw. procedury jednodniowej hospitalizacji.

Immunoterapia, poza wysoką skutecznością, charakteryzuje się też dobrym profilem bezpieczeństwa – w porównaniu z chemioterapią nie wywołuje działań niepożądanych, takich jak nudności, wymioty czy utrata uwłosienia. Obecnie można ją zastosować u pacjentów, u których występuje czynnik predykcyjny, czyli taki, dzięki któremu pojawia się szansa na pozytywny efekt leczenia. Pod uwagę bierze się odsetek komórek nowotworowych z ekspresją (obecnością) czynnika PD-L1. Jeśli wynik wynosi 50% lub więcej, wówczas u takiego chorego – niezależnie od typu histopatologicznego NDRP – można brać pod uwagę możliwość leczenia z wykorzystaniem immunoterapii.

Efekty tego leczenia są znakomite. W badaniu, w którym porównywano skuteczność immunoterapii i klasycznej chemioterapii, wykazano ponad dwukrotne wydłużenie przeżycia pacjentów po zastosowaniu tej pierwszej.

Terapia skojarzona

Pacjenci, u których ekspresja czynnika PD-L1 jest poniżej 50% lub nie jest zbadana, leczeni są klasyczną chemioterapią. Na szczęście wiemy, że wkrótce sytuacja ta może ulec zmianie za sprawą immunoterapii skojarzonej z chemioterapią. Leczenie to zostało już pozytywnie zaopiniowane przez AOTMiT i czekamy obecnie na wydanie zgody przez Ministerstwo Zdrowia na nowy zaktualizowany Program Lekowy.

Terapia skojarzona przynosi znacznie lepsze efekty niż klasyczna chemioterapia. Ponadto, po zastosowaniu 4 jej cykli u chorych, u których jest odpowiedź na leczenie, możemy zakończyć chemioterapię i kontynuować leczenie samodzielną immunoterapią.

Perspektywy i wyzwania

Perspektywy leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca w Polsce są bardzo obiecujące. Mamy nadzieję, że wkrótce będziemy mogli szerzej stosować immunoterapię w 1 linii leczenia i kojarzyć ją z innymi terapiami. A także, że dostaniemy kolejne przeciwciała monoklonalne – ponieważ oprócz PD-1 istnieją inne receptory, których hamowanie lub aktywacja również może zwiększyć efektywność leczenia. Być może będziemy stosować kilka przeciwciał jednocześnie, z których jedne będą pobudzały, a inne hamowały układ immunologiczny.

A co do wyzwań, to wydaje się, że obecnie największym jest diagnostyka, a co z tym związane – organizacja sieci laboratoriów, które będą sprawnie rozpoznawać raka płuca.Teraz oznacza się tylko kilka czynników predykcyjnej odpowiedzi: mutacje genu EGFR, rearanżacje genu ALK, ROS1 i wykonuje immunohistochemiczną ocenę statusu ekspresji PD-L1. Jednak już niebawem dojdą kolejne parametry do oznaczania w ramach diagnostyki laboratoryjnej raka płuc, takie jak rearanżacje genów NTRK, RET, MET, RAS czy BRAF. Na niektóre z wymienionych zaburzeń molekularnych są już zarejestrowane leki.

W odniesieniu do niedrobnokomórkowego raka płuca dzieje się zatem bardzo dużo i już teraz dużej populacji chorych potrafimy zapewnić tzw. życie w ramach choroby przewlekłej. Mam nadzieję, że w najbliższym czasie populacja ta będzie coraz liczniejsza, a rak płuca z choroby śmiertelnej zamieni się w chorobę przewlekłą.

Powiązane materiały
niwolumab ipilimumab rak płuca
FDA: skojarzona immunoterapia w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca
Termedia immunoterapia
Rak płuca w okresie pandemii – webinar
durwalumab rak płuca drobnokomórkowy
FDA: rejestracja nowej cząsteczki w terapii drobnokomórkowego raka płuca
immunochemioterapia pembrolizumab
Immunochemioterapia w raku płuca – jest decyzja AOTMIT-u