Home > Baza wiedzy > Niedrobnokomórkowy rak płuca – leczenie i immunoterapia

Niedrobnokomórkowy rak płuca – leczenie i immunoterapia

niedrobnokomorkowy rak pluca immunoterapia

Nowotwory płuca, opłucnej i śródpiersia obejmują grupę chorób powstających w obrębie wymienionych części klatki piersiowej. Wśród pierwotnych nowotworów klatki piersiowej wyróżnia się najczęściej raka płuca, złośliwego międzybłoniaka opłucnej i grasiczaka. Płuco jest także jedną z najczęstszych lokalizacji przerzutów nowotworów o innej lokalizacji pierwotnej. Wśród nabłonkowych nowotworów płuca według klasyfikacji WHO wyróżnia się dwie grupy: drobnokomórkowego raka płuca (DRP) i niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP). Podział ten uzasadniają różnice w ich biologii oraz w zakresie leczenia.

Wśród nowotworów niedrobnokomórkowych płuca wyróżnia się trzy podstawowe typy histologiczne:

  • Raka gruczołowego (około 50% wszystkich NDRP)
  • Raka płaskonabłonkowego płuca (około 30% wszystkich NDRP)
  • Raka wielkokomórkowego

NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA – ROZPOZNANIE CHOROBY

Objawy raka płuca zależą od umiejscowienia, wielkości guza i stopnia zaawansowania choroby. We wczesnych stopniach zaawansowania choroba przebiega z reguły bezobjawowo i wykrywa się ją przypadkowo podczas badania radiologicznego klatki piersiowej. Pierwsze objawy raka płuca pojawiają się stosunkowo późno. Niestety, u blisko połowy chorych na raka płuca, chorobę rozpoznaje się w stadium rozsiewu – co bardzo ogranicza możliwość skutecznej terapii i trwałego wyleczenia.

Objawy alarmowe raka płuca:

  • Kaszel lub zmiana charakteru kaszlu
  • Ból w klatce piersiowej
  • Krwioplucie
  • Duszność
  • Zakażenie dróg oddechowych
  • Bóle barku i objawy uszkodzenia splotu barkowego
  • Objawy tamponady i zaburzeń rytmu serca
  • Utrata wagi i brak apetytu

Współczesna diagnostyka obrazowa obejmuje wykonanie konwencjonalnego radiogramu RTG klatki piersiowej, spiralnej tomografii komputerowej, badania ultrasonograficznego, scyntygrafię kości, rezonans magnetyczny oraz pozytonową tomografię emisyjną PET. Badania inwazyjne obejmują natomiast wykonanie bronchofiberoskopiii, ultrasonografii przez oskrzelowej lub mediastinoskopii.

LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA

Leczenie raka płuca obejmuje zastosowanie chirurgii onkologicznej, radioterapii, chemioterapii, leków ukierunkowanych molekularnie, immunoterapii nowotworów oraz metod skojarzonych. Możliwości leczenia raka niedrobnokomórkowego oraz terapii nowotworów drobnokomórkowych różnią się istotnie i dlatego należy przedstawiać je osobno.

1. LECZENIE CHIRURGICZNE NDRP

Postępowanie operacyjne stanowi główną i najskuteczniejszą metodą leczenia raka płuca, choć zastosowanie chirurgii onkologicznej jest możliwe z reguły jedynie u pacjentów z chorobą rozpoznaną w stopniu zaawansowania IA – IIB. Szacuje się, że do leczenia chirurgicznego kwalifikuje się około 15-25% ogółu chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca.

Należy zauważyć, iż w stopniu IIIB i IV operację można przeprowadzić jedynie w wyjątkowych sytuacjach klinicznych. Optymalnym zakresem operacji w niedrobnokomórkowym raku płuca jest resekcja anatomiczna płata (lobektomia)

2. LECZENIE PRZEDOPERACYJNE I POOPRACYJNE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA

Uzasadnieniem dla przeprowadzenia przedoperacyjnej lub pooperacyjnej chemioterapii w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca są niezadowalające wyniki postępowania chirurgicznego w zakresie wysokiego ryzyka rozsiewu choroby. Celem przedoperacyjnej chemioterapii jest wczesne zniszczenie potencjalnych mikroprzerzutów oraz zmniejszenie masy guza nowotworowego w klatce piersiowej.

Co istotne, w praktyce klinicznej pooperacyjną chemioterapię stosuje się najczęściej u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w stopniu pII-IIIA – po doszczętnym zabiegu operacyjnym. Z reguły stosuje się 3-4 cykle cisplatyny i winorelbiny.

3. NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA W STOPNIU ZAAWANSOWANIA IIIA i IIIB – RADIOCHEMIOTERAPIA

Współcześnie w przypadku rozpoznania niedrobnokomórkowego raka płuca w stopniu zaawansowania klinicznego III można zastosować: leczenie radykalne metodą radiochemioterapii jednoczasowej bądź sekwencyjnej, leczenie radykalne wyłączną radioterapią, leczenie paliatywne (chemioterapia lub radioterapia) albo postępowanie objawowe.

Warto podkreślić, iż samodzielną radioterapię u chorych na raka płuca w stopniu IIIA – IIIB stosuje się stosunkowo rzadko. Z drugiej strony, w ostatnich latach w związku z wprowadzenie do praktyki akceleratorów nowej generacji oraz nowszych technik planowania uzyskano możliwości stosowania wyższej dawki całkowitej, z jednoczesnym zaoszczędzeniem narządów krytycznych.

Wartość leczenia skojarzonego metodą radiochemioterapii nad samodzielną radioterapią została potwierdzona w wielu badaniach. Teoretyczne przesłanki leczenia skojarzonego opierają się na założeniu istnienia w organizmie pacjenta mikroprzerzutów już w momencie diagnozy. Wartość zastosowanej chemioterapii polega na możliwości ich zniszczenia oraz na efekcie potencjalizacji działania promieniowania.

Według danych – jednoczasowa radiochemioterapia niedrobnokomórkowego raka płuca cechuje się nieco większą toksycznością (popromienne zapalanie przełyku), ale i skutecznością w porównaniu do radiochemioterapii sekwencyjnej.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami – leczeniem z wyboru u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w stopniu zaawansowania IIIA i IIB z dobrymi czynnikami prognostycznymi powinna być skojarzona radiochemioterapia (jednoczasowa bądź sekwencyjna).

Co ciekawe, obecnie trwają liczne próby kliniczne mające na celu poprawę skuteczności leczenia wspomnianej grupy chorych. Wyniki badania PACIFIC wskazują na możliwość uzyskania korzyści terapeutycznej z zastosowania immunoterapii durwalumabem u pacjentów, którzy nie mogą zostać poddani zabiegowi operacyjnemu w celu resekcji guza i których nowotwór nie uległ progresji po zastosowanej radochemioterapii.

Cząsteczka durwalumab (ludzkie przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw PD-L1) posiada rejestracją Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA). Celem immunoterapii jest w tym wypadku maksymalne opóźnienie progresji choroby.
 

4. LECZENIE SYSTEMOWE – IMMUNOTERAPIA NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA W STADIUM ROZSIEWU

Terapia systemowa niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium IV obejmuje klasyczną chemioterapię, leczenie ukierunkowane na cele molekularne (terapia celowana) bądź immunoterapię nowotworów.

Wykorzystanie chemioterapii zarówno w I jak i II linii leczenia – w odpowiednio dobranych grupach chorych – pozwala uzyskać poprawę jakości życia oraz wydłużyć medianę przeżycia. W leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca w stanie rozsiewu stosuje się przede wszystkim cisplatynę, karboplatynę, gemcytabinę, winorelbinę, paklitaksel i docetaksel. Rekomenduje się stosowanie chemioterapii wielolekowej.

W przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca zastosowanie terapii ukierunkowanej molekularnie obejmuje wykorzystanie przeciwciał monoklonalnych, inhibitorów kinazy tyrozynowej (TKI) receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) oraz inhibitorów kinazy chłoniaka anaplastycznego (ALK).

Co istotne – warunkiem zastosowania terapii celowanej u chorego z niedrobnokomókrowym rakiem płuca jest stwierdzenie występowania u niego – na podstawie analizy molekularnej – mutacji aktywujących. Częstość występowania mutacji aktywującej EGFR u przedstawicieli rasy białej nie przekracza 10%. W przypadku jej wykrycia, możliwe i korzystne jest zastosowanie u pacjenta gefitynibu lub erlotynibu. Lek celowany kryzotynib dedykowany chorym z rozpoznaną rearanżacją genu ALK dotyczy 5% pacjentów, a w kontekście ROS1 – 3% chorych.

Stosunkowo nową kategorią leków przeciwnowotworowych stosowanych w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca są cząsteczki immunokompetentne (immunoterapia raka). Największe nadzieje pokłada się obecnie w wykorzystaniu wiedzy i badań dotyczących receptora programowanej śmierci typu 1 (PD-1).

Zastosowanie immunoterapii powoduje reaktywację aktywności antynowotworowej układu immunologicznego pacjenta. Co istotne, poza wysoką skutecznością, leki te charakteryzują się dobrym profilem bezpieczeństwa.

1 maja 2018 roku polscy pacjenci zyskali dostęp do immunoterapii niedrobnokomórkowego raka płuca w ramach programów lekowych. Do refundacji trafiły cząsteczki takie jak niwolumab i pembrolizumab. Leki immunokompetentne są dostępne dla pacjentów spełniających ścisłe kryteria w ramach istniejących programów lekowych.

Warto dodać, iż przedmiotem badań i źródłem nadziei na poprawę wyników leczenia dla chorych z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca pozostają także przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko PD-L1 (atezolizumab i durwalumab). Aktualnie nie są one refundowane w Polsce, a ewentualny dostęp możliwy jest poprzez udział w badaniach klinicznych.

 
Niedrobnokomórkowy rak płuca – możliwości leczenia, opracował Jaroslaw Gośliński, źródła:
Pod red. A.Deptała, M.Z. Wojtukiewicz, Onkologia w praktyce lekarza rodzinnego, Gdańsk 2016.
Pod red. M.Krzakowski, P.Potemski, K.Warzocha, P.Wysocki, Onkologia Kliniczna TOM II, Gdańsk 2015.
Anna Skowroński-Gardas, Andrzej Kułakowski, Onkologia Podręcznik dla studentów medycyny, Warszawa 2018

 

Niedrobnokomórkowy rak płuca – leczenie i immunoterapia
4.8 (96%) 5 votes
Powiązane materiały
Rak płuca 2019 – nowe perspektywy leczenia
durwalumab immunoterapia
Durwalumab – immunoterapia raka płuca w stopniu III po radiochemioterapii
radomskie centrum onkologii durwalumab
Radomskie Centrum Onkologii prowadzi program z durwalumabem
Prof. Ramlau: w leczeniu raka płuca przełamujemy kolejne bariery