Home > Baza wiedzy > Prof. Paweł Krawczyk: priorytety i wyzwania w leczeniu raka płuca

Prof. Paweł Krawczyk: priorytety i wyzwania w leczeniu raka płuca

Paweł Krawczyk onkolog

Przed paroma dniami obchodziliśmy Światowy Dzień Raka Płuca. To dobra okazja, aby porozmawiać o priorytetach i wyzwaniach związanych z nowoczesnym leczeniem raka płuca w Polsce w kontekście zbliżającej się aktualizacji listy refundacyjnej, nad którą pracuje Ministerstwo Zdrowia.

O komentarz i wypowiedź dla czytelników portalu immuno-onkologia.pl poprosiliśmy prof. Pawła Krawczyka, kierownika Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii, Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Priorytety i wyzwania w leczeniu raka płuca

Szanowny Panie Profesorze, trudno nie rozpocząć rozmowy od pytania o warunki leczenia nowotworów w dobie panującej epidemii. Czy Pacjenci z rakiem płuca są właściwie zaopiekowani? Czy chorzy mają możliwość otrzymania optymalnej terapii?

Prof. Paweł Krawczyk: Niestety, z dostępem chorych na nowotwory do specjalistycznej opieki zdrowotnej w czasie epidemii COVID-19 jest różnie w różnych polskich ośrodkach. Początkowo obserwowaliśmy znaczny spadek liczby wykonywanych testów czynników predykcyjnych (czyli takich, które kwalifikowały chorych do leczenia personalizowanego). Istniały duże opóźnienia w wykonywaniu specjalistycznych procedur diagnostycznych takich jak tomografia komputerowa, czy bronchoskopia z uwagi na ograniczenie liczby takich badań w poszczególnych szpitalach. Istotny jest także strach chorych onkologicznych przed zgłaszaniem się do szpitala, w którym mogą zarazić się SARS-CoV-2.

Na szczęście powoli sytuacja się poprawia. Nie mniej jednak możemy spodziewać się przejściowego wzrostu liczby chorych na nowotwory w wyższym stopniu zaawansowania oraz chorych, u których doszło do opóźnienia zastosowania odpowiedniej terapii, co może przełożyć się na większą liczbę zgonów z powodu choroby nowotworowej.

Rak płuca to jeden z najczęściej diagnozowanych nowotworów w Polsce. Jakie widzi Pan Profesor kluczowe wyzwania jeśli chodzi o diagnozowanie i leczenie tej choroby?

Prof. Paweł Krawczyk: Rak płuca co roku dotyczy ponad 22 000 Polaków. Nadal brakuje programów profilaktycznych, które mogłyby wykryć raka płuca we wczesnym stadium zaawansowania u nałogowych palaczy papierosów. Pilotażowe programy tego rodzaju wykorzystujące niskodawkową tomografię komputerową obejmują bardzo małe grupy osób. Nadal istnieją spore opóźnienia w diagnostyce raka płuca.

Trzeba pamiętać, że choroba ta ma zazwyczaj szybki przebieg. Tymczasem w wielu ośrodkach wydłużają się kolejki do wykonania tomografii komputerowej czy bronchoskopii, co może powodować opóźnienia w wykonaniu zabiegów operacyjnych, zastosowaniu chemioradioterapii, czy leczenia systemowego. W Polsce tylko u nielicznych chorych w stadium miejscowego zaawansowania wykonuje się jednoczasową chemioradioterapię, która jest znacznie skuteczniejsza od sekwencyjnego leczenia, w którym najpierw stosuje się chemioterapię, a potem radioterapię.

Najwięcej jednak problemów diagnostyczno-terapeutycznych dotyczy chorych z zaawansowanym rakiem płuca, a takich pacjentów jest najwięcej. Dostęp do diagnostyki czynników predykcyjnych dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca nie jest równomierny w całej Polsce. Przez brak takiej diagnostyki wielu chorych traci możliwość leczenia personalizowanego.

Ponadto, w Polsce nie wszystkie nowoczesne leki zarejestrowane w Unii Europejskiej są refundowane. Brakuje refundacji niektórych metod immunoterapii oraz niektórych leków ukierunkowanych molekularnie.

ZOBACZ: DOSTĘP DO IMMUNOTERAPII W POLSCE

rak płuca

W przypadku chorych z nowotworem płuca w najbardziej zaawansowanym stadium, rokowania pozostają niepomyślne. Gdzie upatruje Pan Profesor szans na poprawę wyników leczenia?

Prof. Paweł Krawczyk: Jeśli u chorych w zaawansowanym stadium raka płuca zastosujemy tylko chemioterapię, to  przeciętnie czas ich życia nie przekracza jednego roku. Jednak pacjenci, u których zastosowano nowoczesne leczenie maja szansę przeżyć bez objawów choroby nawet kilka lat.

Terapie ukierunkowane molekularnie są stosowane u chorych, których komórki nowotworowe posiadają pewne zaburzenia genetyczne – mutacje czy rearanżacje genowe. W takim przypadku zablokowanie nieprawidłowego białka, które powstało na bazie uszkodzonego genu, skutkuje najczęściej remisją nowotworu trwającą nawet 5 lat. Niestety takie nieprawidłowości genetyczne, które kwalifikują chorych do spersonalizowanych terapii, występują tylko u 15-20% chorych.

Pozostali pacjenci, jeśli ich stan zdrowia na to pozwala powinni być leczeni kombinacją immunoterapii i chemioterapii lub samą immunoterapią. Niestety nie wszystkie te metody leczenia są w Polsce refundowane.

Od 1 maja 2018 roku w Polsce refundowana jest w ramach programu lekowego immunoterapia. Jaka jest wartość tej strategii terapeutycznej u chorych z zaawansowanym rakiem płuca? Czy immunoterapia jest dostępna dla wszystkich chorych, którzy mogliby odnieść korzyść z jej zastosowania?

Prof. Paweł Krawczyk: W porównaniu do chorych z bogatych krajów UE, Polscy chorzy nie mają dostępu do wielu metod leczenia. W Polsce refundacją objęte są terapie ukierunkowane molekularnie, które mogą być zastosowane u chorych z mutacjami w genie EGFR lub rearanżacjami w genach ALK i ROS1. Pojawiły się już nowe generacje inhibitorów EGFR i ALK i niestety leki te nie są w Polsce refundowane w odpowiedni sposób.

Przede wszystkim brakuje refundacji najskuteczniejszego inhibitora EGFR – ozymertynibu w pierwszej linii leczenia oraz inhibitora ALK trzeciej generacji dla chorych progresujących po wcześniejszej terapii inhibitorami ALK drugiej generacji. Nie mamy także refundacji inhibitorów BRAF i NTRK. Refundacja immunoterapii także jest niepełna.

Polscy chorzy na niedrobnkomórkowego raka płuca nie mają dostępu do skojarzonego leczenia z udziałem immunoterapii i chemioterapii w pierwszej linii oraz do niektórych immunoterapeutyków w drugiej linii leczenia (czyli po niepowodzeniu chemioterapii). W tym drugim wskazaniu polscy chorzy na raka „niepłaskonabłonkowego” powinni mieć dostęp do niwolumabu, a chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca z ekspresją PD-L1 na ponad 1% komórek nowotworowych – do pembrolizumabu.

Ostatnio pojawiła się też możliwość leczenia chorych na raka drobnokomórkowego za pomocą skojarzenia chemioterapii i atezolizumabu. Taka opcja terapeutyczne też w Polsce nie jest refundowana.

Immunoterapia to jedna z najbardziej dynamicznie rozwijających się metod leczenia u chorych na nowotwory. Metoda ta polega na aktywacji naszego własnego układu immunologicznego do walki z nowotworem. Immunoterapia blokuje tzw. immunologiczne punkty kontrolne, które znajdują się na powierzchni komórek nowotworowych i komórek immunologicznych. Zablokowanie tych szlaków sygnałowych uniemożliwia ucieczkę komórek nowotworowych spod nadzoru immunologicznego.

U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, po wykluczeniu nieprawidłowości w genach EGFR, ALK i ROS1 powinno zbadać się na komórkach nowotworowych ekspresję PD-L1 (negatywnego immunologicznego punktu kontrolnego). Jeśli jest ona obecna na ponad 50% komórek nowotworowych, to możemy zastosować immunoterapię za pomocą pembrolizumabu. Jeśli ekspresja jest niższa, co obserwujemy u 75% chorych, to powinniśmy rozważyć możliwość zastosowania chemioimmunoterapii.

Ponieważ ta metoda nie jest w Polsce refundowana, to u takich pacjentów stosujemy chemioterapię, a w przypadku jej niepowodzenia, immunoterapię za pomocą atezolizumabu lub u chorych na raka płaskonabłonkowego także niwolumabu.

Prawie 50% chorych na NDRP z ekspresją PD-L1 na komórkach nowotworowych odpowiada na leczenie pierwszej linii za pomocą pmebrolizumabu. Odpowiedź taka może być długotrwała i trwać kilka lat. Natomiast immunoterapia w drugiej linii stosowana u chorych na NDRP niezależnie od ekspresji PD-L1 powoduje remisję guza u kilkunastu procent chorych. Jest to jednak i tak znacznie większy odsetek odpowiedzi niż w przypadku stosowania chemioterapii.

Ponadto jeśli odpowiedź na immunoterapię stosowaną w drugiej linii wystąpi, to bywa ona także bardzo długotrwała. Mamy chorych leczonych niwolumabem (do tego leku mamy najdłuższy dostęp), którzy są pod opieką naszej kliniki już 4 lata i czują się znakomicie.

ZOBACZ: IMMUNOTERAPIA RAKA PŁUCA

leczenie raka płuca

Jakie korzyści z immunoterapii obserwuje Pan u pacjentów leczonych w ramach badań klinicznych?

Prof. Paweł Krawczyk: Możliwość udziału w badaniu klinicznym niemal zawsze jest dla chorego korzystna. W badaniu klinicznym dostępne są nowe, często bardzo skuteczne leki. Chory ma dostęp do szerszej gamy metod diagnostycznych, a diagnostyka wykonywana jest zazwyczaj szybko.

Obecnie w Polsce toczy się kilka badań klinicznych z udziałem immunoterapii dedykowanych chorym na raka płuca. Najważniejsze z tych badań są te, w których łączy się różne metody immunoterapii i chemioterapii w pierwszej linii leczenia (te metody nie są w Polsce refundowane).

Ponadto dostępne są badania, w których stosuje się łącznie dwie metody immunoterapii i chemioterapię. Tego rodzaju badania rekrutują chorych na raka drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego płuca.

Przed nami obwieszczenie Ministra Zdrowia w związku z wrześniową aktualizacją listy refundacyjnej. Czego możemy życzyć pacjentom z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w kontekście dostępu do nowoczesnego leczenia?

Prof. Paweł Krawczyk: Oczekiwania w stosunku do nowej listy refundacyjnej są duże. Trzeba pamiętać, że z powodu epidemii COVID-19 od początku jej trwania nie było refundacji nowych leków dla chorych na raka płuca. Ideałem byłoby zrefundowanie wszystkich terapii, które zostały tutaj wymienione.

Najbardziej jednak palące jest zrefundowanie immunochemioterapii w pierwszej linii leczenia. Istotne jest także, żeby nie doszło do ograniczeń w refundacji leków dzisiaj powszechnie stosowanych. Refundacja immunochemioterapii w pierwszej linii nie spowoduje nagle, że immunoterapia drugiej linii będzie niepotrzebna.

Zawsze będą chorzy, u których z jakiś powodów w pierwszej linii zastosowano samą chemioterapię i ci pacjenci utraciliby w ogóle dostęp do immunoterapii.

Dziękujemy za rozmowę.
Powiązane materiały
komisja europejska zatwierdziła immunoterapie
Komisja Europejska: rejestracja podwójnej immunoterapii w 1 linii NDRP
co w zdrowiu immunoterapia
Debata: Rak płuca – potrzeby i rozwiązania
Prof. Sergiusz Nawrocki: immunoterapia to przełom w leczeniu raka płuca
puls medycyny
Zaktualizowane dane z badania III fazy KEYNOTE-024