Artykuł, którego autorem jest dr Paula Dobosz (Oncology Department, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University; Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny) ukazał się w czasopiśmie naukowym Immunoterapia 1/2020 wydanym nakładem PZWL.
Więcej na: http://czasopisma.pzwl.pl/czasopisma/immunoterapia/
Wyzwania i ograniczenia w immunoterapii nowotworów
Immunoterapia zdominowała onkologiczne doniesienia naukowe i na przestrzeni zaledwie ostatniej dekady siedem nowych leków z grupy inhibitorów immunologicznych punktów kontroli (ang. checkpoint inhibitors ) zostało dopuszczonych do użytku przez FDA (Food and Drug Agency) i EMA (European Medicines Agency). A to tylko jedna z wielu gałęzi immunoterapii.
Nie mamy już żadnych wątpliwości, że immunoterapia działa. Spektakularne doniesienia na temat wyleczonych pacjentów, pozostających w remisji przez wiele lat, nawet pomimo zaawansowanych stadiów takich nowotworów, jak: czerniak, rak płuc, nerek czy pęcherza moczowego, nie pozostawiają złudzeń, że idziemy w dobrym kierunku [1].
A jednak tylko niewielki odsetek pacjentów tak dobrze odpowiada na leczenie z zastosowaniem różnych form immunoterapii. Większość pacjentów albo nie odpowiada w ogóle, albo szybko następuje u nich nawrót choroby [1, 2]. Zdarzają się także rzadkie przypadki hiperprogresji nowotworu, które w krótkim czasie doprowadzają do śmierci chorego [3]. Jesteśmy dopiero na początku drogi, jeśli chodzi o zrozumienie mechanizmów molekularnych stojących za wszystkimi wymienionymi scenariuszami [1].
W niniejszym artykule przyjrzymy się wybranym ograniczeniom i wyzwaniom, jakie stoją przed naukowcami i lekarzami, począwszy od badań podstawowych w laboratorium aż do działań podejmowanych w klinice, aby immunoterapia mogła być naprawdę skuteczna i dawać coraz lepsze efekty u większości pacjentów.
Wyzwania w laboratorium: badania podstawowe w immunoterapii
Immunoterapia to wyzwania już na etapie eksperymentalnym, zatem na długo przed kliniką. W pierwszej kolejności wszystkie hipotezy testuje się w laboratoriach na modelach komórkowych, organoidach lub nowocześniejszych systemach nazywanych „organ-on-chip”, następnie badania wykonuje się na modelach zwierzęcych, a dopiero w kolejnych etapach wyniki uzyskane w laboratorium testuje się na ludziach podczas ściśle kontrolowanych badań klinicznych.
Jednak tak długa i wieloetapowa droga niesie ze sobą liczne pułapki i zagrożenia. Przede wszystkim cały proces trwa lata, a nawet dekady. Linie komórkowe pozostają jedynie izolowanymi grupami komórek, a nawet organoidy wciąż dalekie są od symulowania całego układu czy organizmu. Nieco bliższe strukturą do organizmu są systemy „organ-on-chip”, lecz również i te pozostają jedynie jego odseparowanym fragmentem.
Wykorzystywane w dalszych etapach badań modele zwierzęce, choć bardzo podobne fizjologicznie i anatomicznie do ludzi, również zaskakują swoją odmiennością. To wszystko sprawia, że ogromna większość badań klinicznych kończy się już na pierwszych etapach, gdy okazuje się, że coś, co bardzo dobrze działało na mysim modelu, zupełnie nie znajduje odzwierciedlenia w organizmie człowieka [1]. Ludzkie nowotwory wykazują wyższą heterogenność niż te, które wykorzystywane są jako modelowe u gryzoni [1].
Zmienność i heterogenność dotyczy nie tylko tego samego typu nowotworu u różnych pacjentów, ale także różnych guzów (przerzutów) u tego samego pacjenta. Nie jest rzadkością sytuacja, w której zastosowane leczenie zadziała jedynie na wybrane guzy pacjenta, podczas gdy inne przerzuty, posiadające zapewne nieco inne mutacje, pozostają bez zmian.
W przypadku immunoterapii wiadomo już, że najlepszym modelem laboratoryjnym są linie komórkowe oraz komórki pobrane bezpośrednio od pacjentów [1]. Modele zwierzęce nie sprawdzają się w większości przypadków m.in. z uwagi na różnice w funkcjonowaniu układu immunologicznego [1]. Choć do czasu rozkwitu immunoterapii uważaliśmy, że różnice te są niewielkie, wręcz zaniedbywalne, dzisiaj wiemy już, że te niuanse są na tyle duże, iż mogą zmienić wynik leczenia.
W badaniach laboratoryjnych dotyczących immunoterapii wykorzystuje się często kokultury komórkowe, złożone z więcej niż dwóch rodzajów komórek [1]. Nie są rzadkością również eksperymenty przeprowadzane na zmieszanych wielu typach komórek, z których niektóre są komórkami przytwierdzającymi się do podłoża (np. fibroblasty czy komórki nabłonkowe), a inne pozostają zawieszone w medium hodowlanym (np. limfocyty T). Takie połączenia, choć o wiele trudniejsze w hodowli, pozwalają na monitorowanie fizjologii więcej niż jednego typu komórek jednocześnie, jak również na śledzenie interakcji pomiędzy komórkami.
Coraz bardziej skomplikowane układy eksperymentalne umożliwiają śledzenie zmian na wielu etapach, w wielu różnych typach komórek jednocześnie, np. analizowanie zmian w ekspresji genów czy ilości produkowanych białek. Nawet najlepsze układy eksperymentalne w laboratorium nie pozwalają jednak na przewidywanie odpowiedzi całego organizmu. W immunoterapii jedną z najgroźniejszych reakcji układu może być tzw. cytokine storm, o którym będzie jeszcze mowa.
Badania podstawowe: wyzwania na poziomie molekularnym
Immunoterapia nowotworów stała się bardzo szybko tą niesamowitą dziedziną, w której poszukiwania nowych leków i nowych form terapii prześcigają tempo i możliwości naszego zrozumienia mechanizmów molekularnych leżących u podstawy tych form leczenia. Niepowodzenia związane ze stosowaniem immunoterapii mają swoje podłoże głównie w nieznajomości szczegółów podłoża molekularnego immunoterapii, jak również bardzo delikatnej równowagi pomiędzy komórkami nowotworu a komórkami układu immunologicznego.
Wiadomo już, że komórki nowotworowe wykorzystują szereg mechanizmów molekularnych w celu uniknięcia agresji ze strony układu immunologicznego. Do najczęstszych i najlepiej dotychczas opisanych należą: utrata lub obniżenie ekspresji genów HLA , receptorów powierzchniowych MHC, mechanizmy mające na celu obniżanie ilości limfocytów Th i/lub podnoszenie ilości limfocytów Treg w mikrośrodowisku nowotworu, ekspresja genów odpowiedzialnych za uruchamianie immunologicznych hamulców działania limfocytów T (geny, takie jak: CTLA-4 , PD-1 , PD-L1 i podobne) [4, 5].
Bardzo wiele podejmowanych obecnie działań naukowych ma na celu podniesienie immunogenności nowotworów, tak aby komórki nowotworowe stały się widoczne (lub ponownie widoczne) dla układu immunologicznego. Niektóre z tych działań są już testowane w klinice, np. zastosowanie substancji L-MTP-PE (będącej syntetycznym analogiem jednej ze składowych bakteryjnej ściany komórkowej), która ma wyjątkową zdolność silnego aktywowania układu immunologicznego, w szczególności niektórych komórek, m.in. makrofagów [4]. W podobnym celu testuje się np. IL-1β, IL-6 oraz TNF-α, głównie wspomagająco dla innych rodzajów immunoterapii [4, 6–8].
Badania kliniczne: zagrożenia wynikające z łączenia różnych metod terapeutycznych
Na powierzchni limfocytów T znajdują się liczne białka, w tym PD-1, służące niejako do komunikacji pomiędzy komórkami. PD-1 to receptory biorące udział w tworzeniu tzw. synapsy immunologicznej. Ich ligandy, PD-L1 oraz PD-L2, znajdują się na wielu innych typach komórek ludzkiego ciała i po przyłączeniu się do receptora PD-1 na powierzchni limfocytów T informują komórkę układu odpornościowego „jestem swój, nie zabijać!”, hamując tym samym działanie limfocytów T. Ten system bywa wykorzystywany przez komórki nowotworowe, na powierzchni których również znajdujemy ligandy dla PD-1. Ekspresja PD-L1 i PD-L2 sprawia, że komórki nowotworowe stają się niejako niewidoczne dla limfocytów lub po prostu traktowane są jak wszystkie inne komórki ciała [1].
Inhibitory immunologicznych punktów kontroli to przeciwciała skierowane przeciwko tym właśnie cząsteczkom. Zablokowanie receptora powierzchniowego PD-1 lub jego ligandów PD-L1 czy PD-L2 zwalnia hamulce limfocytów T i umożliwia im działanie zmierzające do zniszczenia komórek nowotworowych. I rzeczywiście u części pacjentów ten rodzaj terapii działa bardzo dobrze. Pozostaje jednak bardzo duża grupa pacjentów, na których monoterapia tego typu nie działa. Dodatkowo wykazano, że nowotwory bardzo szybko „uodparniają się” na monoterapię z zastosowaniem inhibitorów immunologicznych punktów kontroli [4, 9].
Część nowotworów wykorzystuje również inne mechanizmy hamowania aktywności limfocytów T, dlatego zablokowanie tylko jednej ścieżki może nie być wystarczające [1]. Wiadomo już, że w tworzenie synapsy immunologicznej oraz immunologicznych punktów kontroli zaangażowanych jest ponad 20 różnych par cząsteczek, zatem zablokowanie jednej pary może nie dawać pożądanych efektów [10]. Z kolei zablokowanie kilku jednocześnie powoduje silne reakcje autoimmunologiczne, zagrażające życiu pacjenta.
Pomimo tego, że zarówno PD-1, jak i CTLA-4 są białkami powierzchniowymi, zaangażowanymi w odpowiedź immunologiczną i immunologiczne punkty kontroli, działają one na nieco innych etapach odpowiedzi immunologicznej: cząsteczka PD-1 jest aktywna głównie w procesie aktywacji i regulacji limfocytów T, podczas gdy CTLA-4 uczestniczy w hamowaniu odpowiedzi immunologicznej ze strony limfocytów pamięci, wykonawczych limfocytów T [10–12].
Nie ulega wątpliwości, że zablokowanie obu cząsteczek (jak również wielu innych, tworzących tzw. synapsę immunologiczną) mogłoby przynieść efekty na obu etapach odpowiedzi immunologicznej [11].
Niezbędne jest znalezienie takich kombinacji i takich dawek, które pozwoliłyby na zmaksymalizowanie efektu terapeutycznego, przy jednocześnie minimalnych działaniach niepożądanych terapii [1, 5]. A te bywają bardzo gwałtowne i ciężkie, począwszy od lokalnej wysypki, a na ciężkich uszkodzeniach wątroby skończywszy [1].
Niektóre metaanalizy wskazują na niezwykle częste występowanie działań niepożądanych, nawet u 90% pacjentów, jednak ich lokalizacja i stopień nasilenia bardzo się od siebie różnią i najczęściej nie są uciążliwe ani długotrwałe, ani zagrażające życiu [13, 14]. W monoterapii z użyciem przeciwciał anty-CTLA-4 (ipilimumab) występowanie wszelkiego rodzaju działań niepożądanych zanotowano w około 75% przypadków, natomiast w monoterapii z użyciem przeciwciał anty-PD-1/-PD-L1 (np. pembrolizumab) działania niepożądane były obserwowane u znacznie mniejszego odsetka pacjentów (poniżej 30%, w zależności od badania) [15–18].
Wiadomo również, że większość działań niepożądanych szybko ustępuje po zakończeniu leczenia, jednak zaobserwowano przypadki, w których takie działania utrzymywały się jeszcze wiele miesięcy po zakończeniu terapii, a nawet wystąpiły dopiero kilka miesięcy po terapii z wykorzystaniem inhibitorów immunologicznych punktów kontroli [13, 19, 20].
Obserwując dane tego typu pojawiające się w coraz większej ilości w literaturze fachowej, możemy zauważyć, że odsetek pacjentów doświadczających działań niepożądanych jest coraz mniejszy, a jeżeli już jakieś działania tego typu występują, coraz lepiej potrafimy sobie z nimi radzić. W początkowych próbach klinicznych, kiedy dopiero uczono się wpływu wielu nowych immunoterapii na organizm, zdarzały się również przypadki zgonów [13, 14]. Nie przekraczały one jednak 2% w żadnej z prób, przy czym najwięcej przypadków zagrożenia życia obserwowano w tych badaniach klinicznych, które dotyczyły terapii łączonych, np. dwóch różnych leków z grupy inhibitorów immunologicznych punktów kontroli [13].
To właśnie wtedy po raz pierwszy zetknięto się z możliwością wystąpienia takich reakcji zagrażających życiu, jak tzw. cytokine storm, czyli nagły wyrzut dużej ilości cytokin w całym organizmie, prowadzący nawet do śmierci pacjenta, o ile szybko nie zostanie wykryty i nie wdroży się odpowiedniego leczenia [13]. Sposoby radzenia sobie z działaniami niepożądanymi omówiono w osobnym akapicie artykułu.
Testowane są rozmaite kombinacje przeciwciał z grupy inhibitorów immunologicznych punktów kontroli. Jedną z najlepiej rokujących par pozostaje kombinacja anty-PD-1 plus anty-TIGIT, przy czym TIGIT to kolejne z wielu białek tworzących immunologiczne punkty kontroli [1, 10]. Bardzo pozytywne wyniki badań przedklinicznych szybko utorowały drogę dla kolejnych etapów: badanie kliniczne tej i innych kombinacji trwają [1].
Wciąż bez odpowiedzi pozostaje jednak bardzo wiele pytań, np. w jakich dawkach należy podawać leki immunoterapeutyczne, solo czy w kombinacjach? Jak długo należy je podawać, kiedy i dlaczego zaprzestać? Czy immunoterapię należy powtarzać – a jeśli tak, dlaczego i jak często?
Badania kliniczne: immunoterapia i radioterapia jako połączenie synergistyczne
Coraz więcej doniesień wskazuje na dobre efekty łączenia różnych form terapii, zwłaszcza immunoterapii i radioterapii w leczeniu wielu nowotworów. Wydaje się, że stymulowanie układu immunologicznego może nasilać występowanie tzw. efektu pozamiejscowego (ang. abscopal effect ), czyli zmniejszania się również guzów odległych od pierwotnego źródła, od miejsca naświetlania [21].
Podobnie jak immunoterapia, tak i to zjawisko zostało odkryte już wiele dekad temu, jednak dopiero teraz zaczynamy rozumieć jego mechanizm [21, 22]. Przyczynia się do tego coraz lepsze poznanie funkcjonowania układu immunologicznego, a zwłaszcza jego zdolności do działania ogólnoustrojowo [23]. Promieniowanie przede wszystkim doprowadza do uszkodzeń DNA głównie w tych komórkach, które dzielą się intensywnie, jak komórki nowotworowe. Stymuluje również układ immunologiczny, doprowadzając do powstania specyficznej odpowiedzi immunologicznej skierowanej przeciwko komórkom nowotworu [22, 24].
Uważa się, że radioterapia interferuje w sposób bezpośredni z komórkami guza pierwotnego, mogąc również odwracać niektóre mechanizmy immunosupresyjne obecne w mikrośrodowisku nowotworu [23, 24]. Tym samym przywracana jest immunogenność nowotworu, przynajmniej w stopniu umożliwiającym jego rozpoznanie przez komórki układu immunologicznego, które następnie mogą atakować również komórki nowotworowe tworzące przerzuty w innych miejscach organizmu [21, 24].
Wiele czynników może jednak utrudniać uzyskanie dobrego efektu terapeutycznego, np. niska immunogenność nowotworu czy obecność w mikrośrodowisku nowotworu takich typów komórek immunologicznych, które hamują rozwój stanu zapalnego i przeciwdziałają ewentualnej agresji ze strony limfocytów T [23]. Wśród takich czynników wymienia się: obecność mieloidalnych komórek supresorowych (ang. myeloid-derived suppressor cells – MDSCs), regulatorowe limfocyty T, cytokiny immunosupresyjne (np. IL-10, TGF-β) czy obecność białek immunologicznych punktów kontroli na powierzchni komórek nowotworowych (np. PD-L1) [23].
Dodatkową trudnością i czynnikiem podważającym zasadność zastosowania immunoterapii w ogóle będzie leukopenia, która nie jest wcale rzadka wśród pacjentów nowotworowych [23]. Pierwsze próby przełamania istniejącej immunosupresji w celu poprawy uzyskiwanych wyników leczenia radioterapią i immunoterapią dotyczą przede wszystkim mikrośrodowiska nowotworu [23].
Testowane są takie działania, jak: neutralizacja obecnych w guzie nowotworowym i jego otoczeniu cytokin hamujących agresję ze strony układu immunologicznego, wzmacnianie funkcji efektorowych limfocytów T i próby zwiększenia ich liczby w obrębie guza jeszcze przed podaniem właściwej immunoterapii oraz radioterapii [23, 25].
Wielu badaczy wskazuje na synergistyczne działanie obu sposobów leczenia i możliwe lepsze efekty terapeutyczne płynące z zastosowania obu technik jednocześnie, przewyższające efekty zastosowania każdej z tych form terapii osobno [22, 25]. Pierwsze próby kliniczne rzeczywiście zdają się potwierdzać te przypuszczenia, generują jednak bardzo wiele nowych pytań, np. o dawki (zarówno promieniowania, jak i zastosowanych leków immunoonkologicznych), czas i sposób podania obu terapii, sekwencję aplikowania obu metod, a przede wszystkim samo projektowanie i planowanie całych badań klinicznych, w tym dobór pacjentów do planowanych działań i wyznaczanie odpowiednich punktów końcowych dla ewaluacji badań [22, 26].
Zważywszy na możliwe działania niepożądane obu metod, bardzo realne stają się również zagrożenia dla zdrowia i życia pacjentów po połączeniu immunoterapii i radioterapii [23, 25]. Obie metody mają bowiem wpływ na odpowiedź immunologiczną organizmu, lecz wpływ ten dotyczy innych etapów całego procesu, co może skutkować częstszym występowaniem efektów niepożądanych wśród pacjentów leczonych obiema metodami [25, 27].
Dotychczasowe testy kliniczne dostarczyły informacji o możliwych działaniach niepożądanych ze strony większości układów organizmu, zwłaszcza endokrynnego i pokarmowego, a także skóry czy wystąpienia reakcji autoimmunologicznych [23, 28]. Pierwsze próby połączenia radioterapii z podawaniem interferonu α (IFN-α) u pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki były bardzo obiecujące, jednak badania przerwano z uwagi na wysoką toksyczność takiej terapii i poważne efekty niepożądane [23, 29].
Zdarza się, że badania przedkliniczne, prowadzone na zwierzętach laboratoryjnych, nie dają podpowiedzi dotyczących możliwych zaburzeń wywołanych podaniem leku u ludzi. Klasycznym przykładem ilustrującym odmienne reagowanie organizmu człowieka jest zapalenie przysadki mózgowej (ang. hypophysitis ) obserwowane u pacjentów leczonych ipilimumabem, lecz nigdy niewystępujące u myszy laboratoryjnych [23, 27].
Testowane są również możliwości podawania obu form terapii jedynie lokalnie, w nadziei na uzyskanie spektakularnego efektu pozamiejscowego [23]. Obiecujące wyniki uzyskano w pierwszych próbach połączenia miejscowej radioterapii z podawaniem leków immunoterapeutycznych bezpośrednio do tkanki chłoniaków [23, 30, 31]. Taka strategia umożliwia zastosowanie lokalnie wyższej koncentracji leku niż byłoby to możliwe w przypadku podawania tego samego terapeutyku ogólnoustrojowo [23].
Idąc tym tropem, na modelach przedklinicznych sprawdza się również kombinację trzech różnych metod terapeutycznych: radioterapii, inhibitorów immunologicznych punktów kontroli oraz spersonalizowanych szczepionek nowotworowych [23, 32]. Taka potrójna próba leczenia raka trzustki powiodła się na mysich modelach, dając zielone światło pierwszej fazie badań klinicznych: testowane były kombinacja radioterapii w niskich dawkach, spersonalizowana szczepionka nowotworowa oraz przeciwciała anty-PD-1 [32].
Zaobserwowano nie tylko zmniejszenie się guzów, ale także istotne zmiany w mikrośrodowisku nowotworu, szczególnie napływ wielu rodzajów komórek immunologicznych do guza i rozwinięcie lokalnego środowiska prozapalnego, sprzyjającego immunoterapii [32].
Działania niepożądane
Jak wspomniano we wcześniejszych akapitach, dużym problemem w immunoterapii pozostają działania niepożądane stosowanych leków. Choć coraz lepiej potrafimy sobie z nimi radzić, bywają uciążliwe dla pacjentów i mogą utrzymywać się bardzo długo po zakończeniu terapii, a czasem są powodem zaprzestania leczenia w ogóle.
W monoterapii z użyciem przeciwciał anty-CTLA-4 (ipilimumab) występowanie wszelkiego rodzaju działań niepożądanych zanotowano w około 75% przypadków (w tym do 43% pacjentów miało działania niepożądane określane jako ciężkie, a nawet zagrażające życiu), natomiast w przypadku monoterapii z użyciem przeciwciał anty-PD-1/ PD-L1 (np. pembrolizumab) działania niepożądane były obserwowane u znacznie mniejszego odsetka pacjentów (poniżej 30%, w zależności od badania, przy czym znacznie poniżej 20% wykazywało ciężkie działania niepożądane) [15–18].
Podjęcie skutecznych działań zmierzających do zminimalizowania występowania i uciążliwości rejestrowanych objawów niepożądanych zależy od bardzo wielu czynników, w tym miejsca wystąpienia i rodzaju objawów, stanu ogólnego pacjenta, zaawansowania choroby, możliwych metod leczenia itp. [13].
Najczęściej stosuje się leki z grupy kortykosteroidów, które również mogą powodować występowanie dodatkowych działań niepożądanych, co znacznie komplikuje terapię i wymaga niezwykle precyzyjnego i wyważonego podejścia, zakładającego częste monitorowanie stanu pacjenta i dokonywania korekt m.in. w częstości i ilości podawanych leków [13, 33]. Kortykosteroidy podawane w dużych dawkach mogą wywoływać i nasilać niektóre już istniejące objawy, np. problemy z zasypianiem, infekcje, stany zapalne jelit czy nadciśnienie [13, 33].
Dodatkowo pacjenci długo przyjmujący takie leki powinni również otrzymywać suplementację wapniem i witaminą D z uwagi na możliwe wystąpienie osteoporozy, a ponadto zalecane jest monitorowanie pod kątem możliwych objawów cukrzycy (w przypadku długotrwałego podawania wysokich dawek kortykosteroidów) [33]. Sugerowane jest również rozważenie profilaktycznej antybiotykoterapii, jednak to zalecenie pozostaje wciąż przedmiotem debaty [33].
Od 2 lat regularnie uaktualniane są szczegółowe wytyczne dotyczące postępowania w przypadku wystąpienia różnych zdarzeń niepożądanych po podaniu immunoterapii, zwłaszcza inhibitorów immunologicznych punktów kontroli – można je znaleźć na stronach Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) oraz podgrupy tego stowarzyszenia zajmującej się zagadnieniem bardziej szczegółowo (Toxicity Management Working Group) [34].
Obszerny raport dotyczący zaobserwowanych dotychczas objawów niepożądanych oraz metod ich łagodzenia, a nawet zapobiegania im, został opublikowany po raz pierwszy w 2017 roku (Puzanov i wsp., 2017), przy czym większa część zawartych w nim wytycznych obowiązuje do dziś [13].
Coraz większa ilość danych z badań klinicznych (i regularnej praktyki klinicznej) wskazuje na zależność wyższych dawek immunoterapeutyków i występowania oraz nasilenia objawów niepożądanych: w wielu przypadkach wyższe dawki leku oznaczają wyższe ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych oraz wyższe ryzyko, że będą one ciężkie [5]. Wiadomo już, że wyższe dawki inhibitorów immunologicznych punktów kontroli często oznaczają lepszą odpowiedź, jednak nie mają związku z przeżywalnością pacjentów, dlatego rekomendowane są jednak znacznie niższe dawki tego rodzaju terapeutyków [5].
Poszukiwanie biomarkerów
Początkowy optymizm związany z takimi wskaźnikami, jak całkowita ilość mutacji (ang. tumour mutation burden – TMB) czy ekspresja PD-1/PD-L1 w tkance nowotworowej, ostudziły wyniki kolejnych badań, z których wynika jasno, że nawet pacjenci niewykazujący wysokiej ekspresji wyżej wymienionych genów czy też guzy o niskich wartościach TMB mogą bardzo dobrze odpowiadać na immunoterapię [5, 35]. Choć wciąż stosujemy powyższe biomarkery, nie ma wątpliwości, że nagląca jest potrzeba znalezienia lepszych, i to nie tylko dla każdego etapu leczenia czy progresji nowotworu, ale przede wszystkim dla doboru odpowiednich metod leczenia dla danego pacjenta. W tej chwili konsensus naukowy jest taki, że nie potrafimy jeszcze precyzyjnie określać, którzy pacjenci odpowiedzą na dany rodzaj terapii, a dla których pacjentów immunoterapia może okazać się stratą czasu lub zagrożeniem życia [4, 5].
Teoretycznie duża ilość mutacji (oznaczana jako high-TMB) w nowotworze może wskazywać na potencjalnie wysoką zawartość neoantygenów, co z kolei pozwala na przypuszczenia, że taki nowotwór będzie nowotworem o wysokiej immunogenności – a zatem będzie dobrze odpowiadał na immunoterapię [2, 5, 35, 36].
To założenie okazało się być prawdziwe dla takich nowotworów, jak czerniak czy niedrobnokomórkowy rak płuca (ang. non-small cell lung carcinoma – NSCLC) [37–39]. To jednak za mało, aby parametr TMB mógł stać się uniwersalnym biomarkerem, pozwalającym na przewidywanie dobrej odpowiedzi pacjentów na leczenie z zastosowaniem immunoterapii.
Podobnie rzecz się ma z ekspresją PD-1/PD-L1, które bywają wskazywane jako dobry potencjalny biomarker dla terapii z użyciem przeciwciał skierowanych przeciwko tym cząsteczkom [40–43]. Bardzo szybko okazało się, że istnieje całkiem spora grupa pacjentów, którzy dobrze odpowiadają na taką terapię pomimo faktu, że ekspresja PD-1/PD-L1 pozostaje u nich bardzo niska [4, 44]. Dodatkowo wykazano, że ekspresja tych cząsteczek może być bardzo różna nie tylko w obrębie przerzutów, ale także w obrębie komórek tego samego guza u tego samego pacjenta, kolejny raz dowodząc wyjątkowej heterogenności nowotworów [4, 5, 45].
Nie sposób nie wspomnieć również o koncepcji podziału nowotworów na „gorące”, czyli zawierające bardzo wiele komórek i czynników prozapalnych (m.in. limfocyty T, interleukiny prozapalne), i „zimne”, posiadające relatywnie niewiele komórek immunologicznych (np. limfocyty Treg) [46–48]. Ta podstawowa wersja teorii dzielącej nowotwory na „zimne”, „gorące” i neutralne została następnie rozbudowana nawet do kilkunastu różnych podtypów, np. nowotwory „gorące” zawierające niewielką ilość danych komórek immunologicznych, ale wysokie stężenie cytokin prozapalnych [49].
Wciąż jednak nie mamy wystarczających danych klinicznych potwierdzających skuteczność takich podziałów jako wystarczających dla przewidzenia odpowiedzi pacjenta na dany rodzaj immunoterapii, tudzież możliwości wystąpienia ciężkich działań niepożądanych.
Osobną kwestią są poszukiwania optymalnych biomarkerów dla terapii z użyciem komórek CAR-T (ang. chimeric antigen receptor T cells ). Idealny biomarker dla tego rodzaju leczenia powinien być białkiem powierzchniowym, mieć wysoką ekspresję w komórkach nowotworowych, lecz bardzo niską, a najlepiej zerową ekspresję w zdrowych komórkach pacjenta [4, 50]. Takie cząsteczki dawałyby możliwość skutecznej terapii, przy jednoczesnym niskim ryzyku wystąpienia ciężkich objawów niepożądanych. Jak dotąd nie udało się namierzyć idealnej cząsteczki, która zarazem mogłaby być dobrym targetem dla tego rodzaju terapii.
Precyzyjne dostarczanie leków do komórek raka: nowoczesne nośniki i biomateriały
Choć nanomateriały nie były dotychczas wykorzystywane w immunoterapii, wydaje się, że ich zastosowanie może przynieść pozytywne zmiany. Użycie nanocząstek oraz tzw. inteligentnych materiałów może nie tylko ułatwić dostarczanie leków do odpowiednich komórek docelowych, ale również zwiększyć szansę na uzyskanie efektu pozamiejscowego w przypadku przerzutów [23, 51, 52].
Inteligentne biomateriały oferują również potencjalne rozwiązania problemów związanych z immunosupresją czy toksycznością stosowanych leków [52]. Kompleksy terapeutyczne wykorzystujące biomateriały mogą być projektowane z myślą o uwalnianiu leku dopiero wtedy, gdy warunki panujące w danym miejscu będą spełniały ściśle określone kryteria, np. odpowiednie pH lub obecność konkretnych substancji w otoczeniu [51, 52].
Dzięki temu terapeutyk może być precyzyjnie uwalniany dopiero wtedy, gdy cały kompleks dotrze w okolice guza. Coraz częściej wskazuje się bowiem na mikrośrodowisko nowotworu (ang. tumour microenvironment – TME) jako główną przyczynę niepowodzenia immunoterapii oraz wywoływania czy nasilania zjawiska immunosupresji [35, 52]. Wykorzystanie nanomateriałów może zatem pomóc w ominięciu niekorzystnego mikrośrodowiska lub w jego zmianie, a dodatkowo uwalniana substancja nie musi być głównym lekiem, ale może wspomagać leczenie poprzez np. lokalne nasilanie odpowiedzi immunologicznej [51, 52].
Pierwsze tego typu badania przedkliniczne udowadniają, że wykorzystanie odpowiednio zaprojektowanych kompleksów biomateriałów do transportu i uwalniania leków w odpowiednich warunkach może znacznie zmienić stosunek ilości limfocytów T regulatorowych (hamujących odpowiedź immunologiczną) do ilości limfocytów T CD8+ (mających zdolność atakowania komórek nowotworowych), tym samym znacząco opóźniając postęp choroby [53].
Immunoterapia u pacjentów pediatrycznych
Bardzo wiele się dzieje w temacie immunoterapii guzów litych, zwłaszcza w aspekcie badań klinicznych dotyczących inhibitorów immunologicznych punktów kontroli, jednak tylko nieliczne badania dotyczą pacjentów pediatrycznych [4]. Podobnie jest z aprobatą FDA dla leków immunoterapeutycznych u dzieci: do tej pory nieliczne uzyskały zgodę na zastosowanie w leczeniu m.in. czerniaka, chłoniaka Hodgkina oraz guzów z deficytem MMR (ang. mismatch repair deficiency), czyli jednego z mechanizmów naprawy DNA w komórkach [4].
Obok przeciwciał będących inhibitorami immunologicznych punktów kontroli, zaaprobowane zostały także leki z grupy BiTEs (ang. bispecific T-cell engagers ) oraz komórki CAR-T [4], dotychczas nie ma jednak żadnej rekomendacji dotyczącej terapii z użyciem wirusów onkolitycznych ani szczepionek nowotworowych [4]. We wszystkich wymienionych rodzajach immunoterapii trwają badania kliniczne także z udziałem pacjentów pediatrycznych.
Podobnie jak w przypadku dorosłych pacjentów, tak i u dzieci podejmuje się próby łączenia różnych rodzajów immunoterapii. Szczególnie interesujące wydają się być te badania kliniczne, w których jedną metodę stosuje się jako swoiste przygotowanie pod zastosowanie drugiej, np. podawanie interferonów czy interleukin, zwłaszcza IL-2, w celu zwiększenia prezentacji antygenów dla limfocytów T czy też aktywowana proliferacja limfocytów T i NK [4]. Wstępne wyniki takich połączeń terapeutycznych wydają się być szczególnie obiecujące wśród pacjentów pediatrycznych z czerniakiem i nowotworami kości [4, 54].
Z drugiej strony jednak znane są wcześniejsze doniesienia z licznych badań dotyczących IL-2, które ukazują słabe działanie antynowotworowe tej interleukiny, wbrew pierwotnym oczekiwaniom, a dodatkowo zdarzały się relatywnie ciężkie objawy niepożądane, łącznie ze śmiercią 1–2% pacjentów i przerwaniem niektórych prób klinicznych [4, 55, 56]. Należy jednak zauważyć, że wspomniane badania skupiały się na działaniu wyłącznie cytokin, w tym IL-2, jako monoterapii antynowotworowej. Być może dopiero teraz w połączeniu z lepiej działającymi inhibitorami immunologicznych punktów kontroli efekt terapeutyczny będzie znaczący.
Immunoterapia w nowotworach tkanek płynnych oraz guzach litych
Specyfika obu typów nowotworów sprawia, że różne rodzaje immunoterapii działają tylko w jednej z tych grup, a dla drugiej stanowią poważne wyzwanie, np. immunoterapia z wykorzystaniem komórek CAR-T przynosi bardzo dobre efekty w przypadku niektórych nowotworów krwi i limfy, jednak w leczeniu guzów litych uzyskano dotąd słabe efekty [4]. Odwrotnie rzecz się ma z inhibitorami immunologicznych punktów kontroli: tutaj świetne efekty uzyskuje się w leczeniu wielu guzów litych, lecz bardzo słabe w przypadku nowotworów tkanek płynnych [4].
W ostatnich latach sukcesy komórek HER2 CAR-T zastosowanych m.in. w leczeniu mięsaka kości (ang. osteosarcoma ) wskazują na dobrą tolerancję leczenia i relatywnie dobre rezultaty, choć na razie badane grupy pacjentów (zarówno dorosłych, jak i dzieci) były bardzo niewielkie (faza I i II badań klinicznych): u większości pacjentów uzyskano zadowalające wyniki, a badania są obecnie kontynuowane [57, 58].
Coraz większa ilość danych do analizy
Jedno z największych wyzwań nauki dzisiaj nie jest wcale umiejscowione w laboratorium ani nawet w klinice. Ilość danych wygenerowanych przez naukowców z całego świata w ostatnich dekadach wzrosła ekspotencjalnie, co niestety nie szło w parze z ich analizą czy interpretacją. Znaleźliśmy się zatem w sytuacji, w której ośrodki naukowe czy kliniki mają zgromadzone duże ilości danych, lecz nie mają odpowiedniego zaplecza technicznego bądź personelu posiadającego rozległą wiedzę do analizowania posiadanych informacji.
Rozwiązaniem może być tworzenie baz danych, repozytoriów dostępnych online publicznie bądź jedynie dla wybranych grup osób, np. naukowców. Może się bowiem okazać, że rozwiązania na wiele istniejących obecnie problemów już gdzieś istnieją i nie ma potrzeby przeprowadzania czasochłonnych i kosztownych badań eksperymentalnych.
Pierwsze tego typu bazy danych dla immunoterapii już istnieją, np. stworzone ostatnio w USA konsorcjum zarządzane przez National Cancer Institutes, a zrzeszające m.in. takie znane ośrodki, jak Mount Sinai’s Human Immune Monitoring Center, Dana-Farber Cancer Institute, MD Anderson Cancer Center oraz Stanford University [1].
Pseudoprogresja i hiperprogresja
Nie zapominajmy również o zjawisku pseudoprogresji, czyli sytuacji, w której guzy wydają się być większe po podaniu immunoterapii, niż były wcześniej. Taka sytuacja jest związana z napływem limfocytów do tkanki guza i w wielu przypadkach oznacza raczej pozytywne rokowanie. Występuje w terapii z wykorzystaniem inhibitorów immunologicznych punktów kontroli oraz z zastosowaniem wirusów onkolitycznych [59].
W pierwszych latach rozwoju immunoterapii pseudoprogresja była jednak błędnie interpretowana jako postęp choroby, co często doprowadzało do zaprzestania leczenia. Dopiero zmiana kryteriów odpowiedzi i ustalenie nowej skali iRECIST umożliwiły lepsze monitorowanie postępu leczenia [59, 60]. Immunoterapia doprowadziła zatem do istotnych zmian w punktach końcowych ustalanych już na etapie samych badań klinicznych [5].
Osobną kwestią, którą dopiero poznajemy, jest hiperprogresja nowotworu. Jest to bardzo rzadkie zjawisko polegające na przyspieszeniu choroby nowotworowej w odpowiedzi na zastosowaną immunoterapię, zwłaszcza podanie inhibitorów immunologicznych punktów kontroli [3, 61]. Istnienie tego zjawiska początkowo wydawało się być jedynie błędem w pomiarach, ale dzisiaj nie ma już wątpliwości i zastanawiamy się raczej, czy możliwe jest przewidywanie jego wystąpienia już na etapie kwalifikowania pacjentów do terapii [62].
Okazuje się, że nie mając odpowiednich biomarkerów, możemy tej niewielkiej grupie pacjentów znacznie zaszkodzić. Nie wiadomo jednak, dlaczego tak się dzieje: dlaczego układ immunologiczny jednych pacjentów zaczyna walczyć z nowotworem, doprowadzając do trwałej remisji, u innych natomiast pozwala komórkom raka dzielić się w jeszcze szybszym tempie. Nie jest znane podłoże molekularne zjawiska hiperprogresji nowotworu w odpowiedzi na immunoterapię.
Podsumowanie
Pomimo wielu wyzwań, niejasności i wciąż niepoznanych mechanizmów molekularnych, nie ulega wątpliwości, że immunoterapia jest niezwykle potężnym narzędziem w walce z nowotworami. Wyróżnia się na tle pozostałych trzech metod leczenia (chirurgia, chemioterapia i radioterapia) nie tylko trwałością efektów (wciąż żyją bez nawrotu choroby niektórzy pacjenci z pierwszych prób klinicznych inhibitorów immunologicznych punktów kontroli, przeprowadzonych kilkanaście lat temu), zupełnie innym repertuarem możliwych działań niepożądanych (wynikającym z faktu angażowania układu immunologicznego do walki z nowotworem, a nie stosowania leków celujących bezpośrednio w komórki rakowe) czy nietypowych zdarzeń w klinice (np. pseudoprogresja, która zmusiła świat do stworzenia zupełnie nowych wytycznych – iRECIST) [5, 60].
Szacuje się, że w samych tylko Stanach Zjednoczonych w 2018 roku przynajmniej 12,46% wszystkich pacjentów onkologicznych odpowiedziałoby pozytywnie na leczenie wyłącznie inhibitorami immunologicznych punktów kontroli, gdyby tylko ci pacjenci takie leczenie otrzymali [63]. Na przeszkodzie stoi wciąż bardzo wiele czynników, w tym problemy finansowe oraz brak dostępu do nowoczesnych metod leczenia, zwłaszcza w Polsce.
Coraz więcej jest jednak inicjatyw oddolnych: pacjenci sami dostrzegają niesamowite możliwości immunoterapii i organizują zbiórki funduszy na przeprowadzenie kosztownych, lecz skutecznych terapii. Kombinacje dostępnych metod leczenia, w tym różnych typów immunoterapii, zmieniają postrzeganie choroby nowotworowej, umiejscawiając ją coraz częściej w kategorii chorób przewlekłych, a coraz rzadziej – nieuleczalnych i śmiertelnych.
Piśmiennictwo
1. Fessenden M: Contending with Resistance in Cancer Immunotherapy. The Scientist 2019; www.the-scientist.com/ (data dostępu: 25.02.2020 r.).
2. Kaiser J: Why a powerful cancer drug only helps some patients. Science 2015 (80-). doi: 10.1126/science.aab0310.
3. Frelaut M, Le Tourneau C, Borcoman E: Hyperprogression under immunotherapy. Int J Mol Sci 2019; 20(11). pii: E2674.
4. Wedekind MF, Denton NL, Chen C-Y, Cripe TP: Pediatric Cancer Immunotherapy: Opportunities and Challenges. Pediatr Drugs 2018; 20: 395-408.
5. Emens LA, Ascierto PA, Darcy PK et al.: Cancer immunotherapy: Opportunities and challenges in the rapidly evolving clinical landscape. Eur J Cancer 2017; 81: 116-129.
6. Geddes K, Magalhães JG, Girardin SE: Unleashing the therapeutic potential of NOD-like receptors. Nat Rev Drug Discov 2009; 8: 465-479.
7. Frampton JE: Mifamurtide. Pediatr Drugs 2010; 12: 141153.
8. Steidl C, Lee T, Shah SP et al.: Tumor-Associated Macrophages and Survival in Classic Hodgkin’s Lymphoma. N Engl J Med 2010; 362: 875-885.
9. Lussier DM, Johnson JL, Hingorani P, Blattman JN: Combination immunotherapy with α-CTLA-4 and α-PD-L1 antibody blockade prevents immune escape and leads to complete control of metastatic osteosarcoma. J Immunother Cancer 2015; 3: 21.
10. Dobosz P, Stempor PA, Roszik J et al.: Checkpoint Genes at the Cancer Side of the Immunological Synapse in Bladder Cancer. Transl Oncol 2020; 13: 193-200.
11. Kyi C, Postow MA: Immune checkpoint inhibitor combinations in solid tumors: opportunities and challenges. Immunotherapy 2016; 8: 821-837.
12. Morse MA, Lyerly HK: Checkpoint blockade in combination with cancer vaccines. Vaccine 2015; 33: 7377-7385.
13. Puzanov I, Diab A, Abdallah K et al.; Society for Immunotherapy of Cancer Toxicity Management Working Group: Managing toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: consensus recommendations from the Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) Toxicity Management Working Group. J Immunother Cancer 2017; 5: 95.
14. Eggermont AM, Chiarion-Sileni V, Grob JJ et al.: Prolonged Survival in Stage III Melanoma with Ipilimumab Adjuvant Therapy. N Engl J Med 2016; 375: 1845-1855.
15. Bertrand A, Kostine M, Barnetche T et al.: Immune related adverse events associated with anti-CTLA-4 antibodies: systematic review and meta-analysis. BMC Med 2015; 13: 211.
16. Maughan BL, Bailey E, Gill DM, Agarwal N: Incidence of Immune-Related Adverse Events with Program Death Receptor-1 and Program Death Receptor-1 Ligand-Directed Therapies in Genitourinary Cancers. Front Oncol 2017; 7: 56.
17. Villadolid J, Amin A: Immune checkpoint inhibitors in clinical practice: update on management of immune-related toxicities. Transl Lung Cancer Res 2015; 4: 560-575.
18. Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR et al.: Safety, Activity, and Immune Correlates of Anti-PD-1 Antibody in Cancer. N Engl J Med 2012; 366: 2443-2454.
19. Pennock GK, Chow LQM: The Evolving Role of Immune Checkpoint Inhibitors in Cancer Treatment. Oncologist 2015;
20: 812-822. 20. Luke JJ, Ott PA: PD-1 pathway inhibitors: the next generation of immunotherapy for advanced melanoma. Oncotarget 2015; 6: 3479-3492.
21. Kruger S, Ilmer M, Kobold S et al.: Advances in cancer immunotherapy 2019 – latest trends. J Exp Clin Cancer Res 2019; 38: 268.
22. Dagoglu N, Karaman S, Caglar HB, Oral EN: Abscopal Effect of Radiotherapy in the Immunotherapy Era: Systematic Review of Reported Cases. Cureus 2019; 11(2): e4103.
23. Ngwa W, Irabor OC, Schoenfeld JD et al.: Using immunotherapy to boost the abscopal effect. Nat Rev Cancer 2018; 18: 313-322.
24. Formenti SC, Demaria S: Systemic effects of local radiotherapy. Lancet Oncol 2009; 10: 718-726.
25. Vatner RE, Cooper BT, Vanpouille-Box C et al.: Combinations of Immunotherapy and Radiation in Cancer Therapy. Front Oncol 2014; 4: 325.
26. Kang J, Demaria S, Formenti S: Current clinical trials testing the combination of immunotherapy with radiotherapy. J Immunother Cancer 2016; 4: 51.
27. Vanneman M, Dranoff G: Combining immunotherapy and targeted therapies in cancer treatment. Nat Rev Cancer 2012; 12: 237-251.
28. Naidoo J, Page DB, Li BT et al.: Toxicities of the anti-PD-1 and anti-PD-L1 immune checkpoint antibodies. Ann Oncol 2015; 26: 2375-2391.
29. Picozzi VJ, Abrams RA, Decker PA et al.: Multicenter phase II trial of adjuvant therapy for resected pancreatic cancer using cisplatin, 5-fluorouracil, and interferon-alfa-2b-based chemoradiation: ACOSOG Trial Z05031. Ann Oncol 2011; 22: 348-354.
30. Pierce RH, Campbell JS, Pai SI et al.: In situ tumor vaccination: Bringing the fight to the tumor. Hum Vaccin Immunother 2015; 11: 1901-1909.
31. Kohrt HE, Chu J, Brody J et al.: Dose-Escalated, Intratumoral TLR9 Agonist and Low-Dose Radiation Induce Abscopal Effects in Follicular Lymphoma. Blood 2014; 124: 3092-3092.
32. Zheng W, Skowron KB, Namm JP et al.: Combination of radiotherapy and vaccination overcomes checkpoint blockade resistance. Oncotarget 2016; 7(28): 43039-43051.
33. Spain L, Diem S, Larkin J: Management of toxicities of immune checkpoint inhibitors. Cancer Treat Rev 2016; 44: 51-60.
34. SITC: Society for Immunotherapy of Cancer (2020); https:// www.sitcancer.org/home (data dostępu: 2.03.2020 r.).
35. Allard B, Aspeslagh S, Garaud S et al.: Immuno-oncology-101: overview of major concepts and translational perspectives. Semin Cancer Biol 2018; 52: 1-11.
36. Champiat S, Ferté C, Lebel-Binay S et al.: Exomics and immunogenics: Bridging mutational load and immune checkpoints efficacy. Oncoimmunology 2014; 3: e27817.
37. Snyder A, Makarov V, Merghoub T et al.: Genetic basis for clinical response to CTLA-4 blockade in melanoma. N Engl J Med 2014; 371: 2189-2199.
38. Schadendorf D, Hodi FS, Robert C et al.: Pooled Analysis of Long-Term Survival Data From Phase II and Phase III Trials of Ipilimumab in Unresectable or Metastatic Melanoma. J Clin Oncol 2015; 33: 1889-1894.
39. Chan TA, Wolchok JD, Snyder A: Genetic Basis for Clinical Response to CTLA-4 Blockade in Melanoma. N Engl J Med 2015; 373: 1984.
40. Gibney GT, Weiner LM, Atkins MB: Predictive biomarkers for checkpoint inhibitor-based immunotherapy. Lancet Oncol 2016; 17: e542-e551.
41. Topalian SL, Taube JM, Anders RA, Pardoll DM: Mechanism-driven biomarkers to guide immune checkpoint blockade in cancer therapy. Nat Rev Cancer 2016; 16: 275-287.
42. Patel SP, Kurzrock R: PD-L1 Expression as a Predictive Biomarker in Cancer Immunotherapy. Mol Cancer Ther 2015; 14: 847-856.
43. Maleki Vareki S, Garrigós C, Duran I: Biomarkers of response to PD-1/PD-L1 inhibition. Crit Rev Oncol Hematol 2017; 116: 116-124.
44. Antonia SJ, López-Martin JA, Bendell J et al.: Nivolumab alone and nivolumab plus ipilimumab in recurrent small-cell lung cancer (CheckMate 032): a multicentre, open-label, phase 1/2 trial. Lancet Oncol 2016; 17: 883-895.
45. Lussier DM, O’Neill L, Nieves LM et al.: Enhanced T-Cell Immunity to Osteosarcoma Through Antibody Blockade of PD-1/PD-L1 Interactions. J Immunother 2015; 38: 96-106.
46. Adams S, Goldstein LJ, Sparano JA et al.: Tumor infiltrating lymphocytes (TILs) improve prognosis in patients with triple negative breast cancer (TNBC). Oncoimmunology 2015; 4: e985930.
47. Schatton T, Scolyer RA, Thompson JF, Mihm MC: Tumor-Infiltrating Lymphocytes and Their Significance in Melanoma Prognosis. Methods Mol Biol 2014; 1102: 287-324.
48. Tang H, Wang Y, Chlewicki LK et al.: Facilitating T Cell Infiltration in Tumor Microenvironment Overcomes Resistance to PD-L1 Blockade. Cancer Cell 2016; 29: 285-296.
49. O’Donnell JS, Teng MWL, Smyth MJ: Cancer immunoediting and resistance to T cell-based immunotherapy. Nat Rev Clin Oncol 2019; 16: 151-167.
50. Cheever MA, Allison JP, Ferris AS et al.: The Prioritization of Cancer Antigens: A National Cancer Institute Pilot Project for the Acceleration of Translational Research. Clin Cancer Res 2009; 15: 5323-5337.
51. Ngwa W, Boateng F, Kumar R et al.: Smart Radiation Therapy Biomaterials. Int J Radiat Oncol 2017; 97: 624-637.
52. Martin JD, Cabral H, Stylianopoulos T, Jain RK: Improving cancer immunotherapy using nanomedicines: progress, opportunities and challenges. Nat Rev Clin Oncol 2020. doi: 10.1038/s41571-019-0308-z.
53. Thomas SN, Vokali E, Lund AW et al.: Targeting the tumor-draining lymph node with adjuvanted nanoparticles reshapes the anti-tumor immune response. Biomaterials 2014; 35: 814-824.
54. Navid F, Herzog CE, Sandoval J et al.: Feasibility of Pegylated Interferon in Children and Young Adults With Resected High-Risk Melanoma. Pediatr Blood Cancer 2016; 63(7): 1207-1213.
55. Kalwak K, Ussowicz M, Gorczyńska E et al.: Immunologic effects of intermediate-dose IL-2 i.v. after autologous hematopoietic cell transplantation in pediatric solid tumors. J Interferon Cytokine Res 2003; 23: 173-181.
56. Uehara T, Fujiwara T, Takeda K et al.: Immunotherapy for Bone and Soft Tissue Sarcomas. Biomed Res Int 2015; 2015: 820813.
57. Morgan RA, Yang JC, Kitano M et al.: Case report of a serious adverse event following the administration of T cells transduced with a chimeric antigen receptor recognizing ERBB2. Mol Ther 2010; 18: 843-851.
58. Ahmed N, Brawley VS, Hegde M et al.: Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) – Specific Chimeric Antigen Receptor-Modified T Cells for the Immunotherapy of HER2-Positive Sarcoma. J Clin Oncol 2015; 33: 1688-1696.
59. Nishino M: Immune-related response evaluations during immune-checkpoint inhibitor therapy: establishing a „common language” for the new arena of cancer treatment. J Immunother Cancer 2016; 4: 30.
60. Persigehl T, Lennartz S, Schwartz LH: iRECIST: how to do it. Cancer Imaging 2020; 20(1): 2.
61. Ji Z, Peng Z, Gong J et al.: Hyperprogression after immunotherapy in patients with malignant tumors of digestive system. BMC Cancer 2019; 19: 705.
62. Popat V, Gerber DE: Hyperprogressive disease: a distinct effect of immunotherapy? J Thorac Dis 2019; 11: S262- S265.
63. Haslam A, Prasad V: Estimation of the Percentage of US Patients With Cancer Who Are Eligible for and Respond to Checkpoint Inhibitor Immunotherapy Drugs. JAMA Netw Open 2019; 2: e192535.
