Rak nerki to obecnie ósmy spośród najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn. Wcześnie wykryty, jest jednym z lepiej rokujących nowotworów. Niestety, u blisko 30% pacjentów chorobę rozpoznaje się w postaci przerzutowej. Nowe możliwości leczenia sprawiają, że rak nerki staje się powoli chorobą przewlekłą. Kluczem do sukcesu pozostaje jak najszybsze postawienie diagnozy oraz dostęp do nowoczesnych terapii.
O komentarz dotyczący wyzwań w leczeniu raka nerki oraz postulowanych zmian w programie lekowym poprosiliśmy dr n. med. Piotra Tomczaka, onkologa klinicznego i radioterapeutę z Kliniki Onkologii Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.
Panie Doktorze, czy leczenie pacjentów z rakiem nerki w Polsce jest obecnie zgodne z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej?
– Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej są aktualizowane w miarę pojawiania się nowych istotnych danych klinicznych, a ostatnia nowelizacja dotycząca leczenia systemowego chorych na raka nerki miała miejsce w listopadzie 2020 roku. Również w 2020 roku opublikowane zostały nowe rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, które są w znacznej części zbieżne z wytycznymi ESMO. Natomiast w programie NFZ „Leczenie Raka Nerki” ostatnie zmiany wprowadzono kilka lat temu i dotyczyły stosowania dwóch leków w drugiej linii leczenia: nivolumabu i kabozantynibu. Wszystkie nowe leki i terapie zarejestrowane od tego czasu i wprowadzone na świecie do standardów leczenia raka nerki nie znajdują dzisiaj w nim odzwierciedlenia. Stąd obecne możliwości leczenia chorych z rakiem nerki w Polsce wyraźnie odbiegają od aktualnych standardów i, co bardzo ważne, dotyczy to przede wszystkim leczenia w pierwszej linii.
Wiadomo bowiem, że właśnie na początku leczenia chory może uzyskać największą korzyść, która na dalszych etapach leczenia nie ma już takiego wymiaru. Warto również pamiętać, że leczenie w pierwszej linii w dużym stopniu determinuje postępowanie w drugiej i dalszych liniach leczenia. Różnice w programie NFZ wobec wytycznych ESMO dotyczą również innych kryteriów, takich jak konieczność wcześniejszej nefrektomii cytoredukcyjnej czy dominującego w tkance guza utkania raka jasnokomórkowego, co nie znajduje obecnie uzasadnienia w wynikach badań.
Zmiany wymaga również skala określająca rokowanie, a więc i wybór leczenia pacjenta – z nadal obowiązującej w programie skali MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Canter, skala Motzera), na obecnie powszechnie stosowaną skalę IMDC (International Metastatic Renal Cell Cancer Database Consortium, skala Henga).
POLECAMY: DOSTĘP DO IMMUNOTERAPII W POLSCE
Jakie nowe terapie oczekujące na finansowanie mogą poprawić przeżycie pacjentów z rakiem nerki?
– Wydaje się, że największa potrzeba zmian w leczeniu chorych na raka nerki związana jest z wprowadzeniem w pierwszej linii ipilimumabu z nivolumabem oraz aksytynibu z pembrolizumabem. Oba schematy wykazały wyraźnie większą skuteczność w porównaniu z sunitynibem, mierzoną medianą PFS, OS oraz ORR, przede wszystkim u pacjentów z grup o pośrednim i niekorzystnym rokowaniu i są obecnie standardem leczenia tych chorych. Co również bardzo ważne, tolerancja takiego leczenia, i związana z tym jakość życia, pozostają na dobrym poziomie.
U chorych z dobrym rokowaniem, oczekiwaną zmianą jest wprowadzenie nowego TKI, tiwozanibu, leku o korzystnym profilu terapeutycznym. W drugiej linii dostępność leków jest dobra, a tym co ogranicza możliwości ich stosowania jest precyzyjne określenie sekwencji leczenia.
Natomiast zgodnie z zapisami programu wciąż brakuje możliwości kontynowania jakiegokolwiek leczenia w trzeciej linii, co dotyka około 30% chorych z tym nowotworem. Na tym etapie leczenia pewną skuteczność wykazują leki dostępne już jako produkty generyczne, a więc znacznie tańsze, które powinny być dostępne w ramach refundacji.
SPRAWDŹ: JAK DZIAŁA IMMUNOTERAPIA NOWOTWORÓW
Czy widzi Pan potrzebę i sens nowelizacji programu lekowego do kształtu odpowiadającego najnowszym wytycznym?
– Oczywiście nowelizacja programu NFZ „Leczenie Raka Nerki” jest niezbędna i oczekiwana. Proszę zwrócić uwagę, że już teraz jest w nim zawartych 7 leków, i dla każdego opis kryteriów kwalifikacji i stosowania jest odrębną częścią całego programu. W miarę poszerzania listy refundowanych leków i terapii program będzie się jeszcze bardziej rozrastał, a przez to korzystanie z niego w ramach codziennej praktyki będzie coraz trudniejsze i bardziej skomplikowane.
Z drugiej strony większość zapisów przy poszczególnych lekach zawiera te same treści i jest powtarzana wielokrotnie. Znacznie lepszym rozwiązaniem jest wspólne opisanie leków dla pierwszej, drugiej i nawet trzeciej linii z ogólnymi wspólnymi kryteriami dla wszystkich oraz szczególnymi dla niektórych, jeśli tego wymagają. Idealne byłoby stosowanie dwóch lub trzech linii leczenia w oparciu o Charakterystykę Produktu Leczniczego każdego leku co jest prostym i praktycznym rozwiązaniem i, jak wiem, funkcjonuje w Izraelu gdzie jedynym ograniczeniem jest liczba podanych leków do trzech linii leczenia.
I oczywiście konieczna jest większa niż przy dzisiejszych zapisach dostępność indywidualnego podejścia do chorego, tak aby nie miał odbieranej możliwości leczenia z powodu drobnych odchyleń, na przykład w wynikach badań laboratoryjnych.
Kiedy możemy oczekiwać zmian w programie lekowym leczenia raka nerki?
– Rozmowy i prace nad zmianami w programie NFZ „Leczenie Raka Nerki” są od pewnego czasu prowadzone między Ministerstwem Zdrowia i Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej. Myślę, że jest nadzieja na ich zakończenie jeszcze do wakacji i wtedy możemy również spodziewać się dalszych zmian związanych z refundacją nowych leków i terapii. Oby te oczekiwania się spełniły.
Dziękujemy za rozmowę.
PRZEJDŹ DO: RAK NERKI – BAZA WIEDZY
